المعلومات الشخصية 
الإسم الكامل  *
رقم البطاقة الوطنية  *
العنوان  *
رقم الهاتف  *
البريد الإلكتروني  *
 
معلومات حول الشكاية 
تفاصيل الشكاية * 
تفاصيل إضافية  
التعرف على مآل الشكايات المحالة على مركز تتبع وتحليل الشكايات 
رقم الشكاية
القن السري